按照國家頂層設(shè)計，醫(yī)保制度分為職工基本醫(yī)療保險(簡稱職工醫(yī)保) 和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱居民醫(yī)保)，原“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度于2016年底整合為統(tǒng)一的居民醫(yī)保。下面介紹居民醫(yī)保相關(guān)政策:
1.制度覆蓋范圍
覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
2.普通門診統(tǒng)籌
參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線按照70%比例支付年度支付限額350-560元不等(具體由市州確定)。
3.高血壓、糖尿病用藥保障
“兩病”患者在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，由簽約家庭醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用,不設(shè)起付線按照70%比例支付高血壓患者每年360元最高支付限額糖尿病患者每年600元最高支付限額。
4.門診慢特病待遇
47個門診慢特病病種納入醫(yī)保報銷，除單列支付和參照住院政策的病種，其他病種政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按照70%比例支付，年度支付限額1260-42000元不等。
5.生育補助
產(chǎn)前檢查費最高補助標(biāo)準(zhǔn)為600元，平產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為2000元，剖宮產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為3000元，孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費用，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
6.雙通道藥品保障
雙通道管理藥品實行單行支付政策城鄉(xiāng)居民按60%的醫(yī)保報銷比例，先由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，超統(tǒng)籌基金年度支付限額后由大病保險按規(guī)定支付。
7.意外傷害保障
無第三人責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費用可納入醫(yī)保報銷。
8.報銷起付線和比例
居民醫(yī)�；鹪O(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)。同一結(jié)算年 度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元； 一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī) 療機構(gòu)500元；二級醫(yī)療機構(gòu)800元；三級醫(yī)療機構(gòu)1200元；省部屬醫(yī)療機構(gòu)2000元�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心)支付比例85%; 一 級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)支付比 例82%;二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%;三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例65%;省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%。
在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的,第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50% 計算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計不超過3000元。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點;未備案非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10 個百分點。
9.大病保險待遇
起付線全省上年度居民人均可支配收入的50%，2023年為16000 元。
對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的政 策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補 償 ： 0 至 3 萬 元 ( 含 ) 部 分 報 銷 6 0 % , 3 萬 元 以 上 至 8 萬 元 ( 含 ) 部 分 報 銷 6 5 % , 8 萬 元 以 上 至 1 5 萬 元 ( 含 ) 部 分 報 銷 75%,15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧 致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。
最高支付限額:40萬元，特困人員，低保對象，返貧致貧人口起付線降低50%支付比例提高5%最高支付限額: 取消封頂線。
11.籌資標(biāo)準(zhǔn)
2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為380元/人，居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)為640 元/人。