岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠
“10·18”一般其他傷害事故調(diào)查報告
2022年12月19日，湖南省安全生產(chǎn)委員會辦公室下發(fā)《關(guān)于認(rèn)真組織開展事故核查工作的緊急通知》，收悉后，我辦高度重視，第一時間安排人員負(fù)責(zé)核實具體情況，經(jīng)核查，2022年10月18日18時許，岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠一員工在攪拌機內(nèi)樓清掃混凝土殘渣的過程中發(fā)生了一起其他傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失99萬元。事故發(fā)生后，岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠未按規(guī)定報告事故情況，瞞報事故。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第令493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)報請岳陽樓區(qū)人民政府同意，由區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)總工會、梅溪街道辦事處、梅溪派出所成立了岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”一般其他傷害事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、瞞報過程、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范事故和改進工作的措施�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
事故發(fā)生單位概況
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠。公司成立于2019年4月23日，法定代表人：周湘樂；注冊地：湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)梅溪鄉(xiāng)濱湖村胡家組；企業(yè)類型：個人獨資企業(yè)；營業(yè)期限：2019年4月23日至2049年4月22日；經(jīng)營范圍：水泥管件及混凝土的制造與銷售；沙石、河卵石的銷售。
二、事故發(fā)生單位安全管理情況
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠（以下簡稱建安建材廠）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，該廠從事混凝土的制造與銷售未取得住建部門頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，未制定有限空間作業(yè)相關(guān)制度；未制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。
三、屬地及行業(yè)主管部門的履職情況
�。ㄒ唬⿲俚叵嚓P(guān)履職情況
梅溪街道辦事處：落實屬地監(jiān)管責(zé)任不力，對違法違規(guī)行為查處不到位，日常巡查開展不仔細(xì)、不深入。在岳陽市住建局下達《停止違法行為通知書》，岳陽樓區(qū)人民政府制定工作方案后，未進一步對該企業(yè)進行有效管控，對該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產(chǎn)行為。
�。ǘ┬袠I(yè)主管部門相關(guān)履職情況
1.樓區(qū)住建局：2022年4月7日至2023年2月3日，樓區(qū)住建局墻改服務(wù)中心主任葉湘慶聯(lián)合梅溪街道辦事處環(huán)衛(wèi)站（對接區(qū)住建局對建安建材廠的日常巡查工作）每月對建安建材廠進行日常巡查，并將日常巡查結(jié)果匯報至市住建局。對該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違法違的規(guī)生產(chǎn)行為。
2.岳陽市住建局：2021年制定了岳陽市2021年預(yù)拌混凝土（砂漿）攪拌站專項整治行動方案，明確了整治范圍和整治時間，確定了各部門的工作職責(zé)。2022年5月6日，市住建局對建安建材廠下達了《停止違法行為告知書》，告知書責(zé)令建安建材廠立即停止違法行為，拆除生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。2022年5月11日對岳陽樓區(qū)人民政府下達了《關(guān)于關(guān)停取締非法混凝土攪拌站的函》，函中明確了建安建材廠屬于關(guān)停取締企業(yè)。
四、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
2022年10月18日晚上18時許，陳孔準(zhǔn)備上主機操作間開機作業(yè)，看到攪拌機車間燈是亮著的，就到攪拌機車間去查看情況，發(fā)現(xiàn)攪拌機主機檢修口是開著的，照明燈的線也在檢修口，攪拌機里面有燈光，走近發(fā)現(xiàn)陳輝有躺著攪拌機里面。陳孔馬上通知了周湘樂，隨后就打了120急救中心電話。19時19分120到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)陳輝有在攪拌機里面，不好施救。姚朝忠安排陳孔喊了幾個司機幫忙，把人從攪拌機內(nèi)抬出來。經(jīng)檢查，陳輝有自主呼吸停止，大動脈搏動消失，瞳孔散大，對光消失，全身多處外傷，19點46分對陳輝有行心電圖檢查，心電圖呈一條直線，宣布陳輝有臨床死亡。
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主機樓操作手陳孔，18時50分準(zhǔn)備上主機樓操作間進行作業(yè)，發(fā)現(xiàn)攪拌機車間燈光亮著，就去攪拌機車間查看情況，發(fā)現(xiàn)攪拌機檢修口被打開，內(nèi)部也有燈光照明。到檢修口看到陳輝有躺在攪拌機內(nèi)。18時55分用手機給法定代表人周湘樂進行了報告，隨后周湘樂電話通知了股東姚朝忠。該企業(yè)法人和主要負(fù)責(zé)人在接到報告后并沒有向當(dāng)?shù)卣蛘咧鞴懿块T上報事故情況，瞞報此次事故。
�。ㄈ┽t(yī)療救治和善后情況
2022年10月18日陳孔于19時01分撥打了急救中心電話。急救中心于19時19分達到事故現(xiàn)場。經(jīng)檢查，傷者自主呼吸停止，大動脈搏動消失，瞳孔散大，對光消失，全是多處外傷，19點46分對傷者行心電圖檢查，心電圖呈一條直線，宣布傷者臨床死亡。當(dāng)晚姚朝忠就安排人去通知死者家屬周青秀，協(xié)商后事處理事宜。并于2022年10月20日雙方簽訂賠償協(xié)議書，由建安建材廠一次性賠償周春秀人民幣75萬元整，后通過工傷保險又賠付24萬元，合計99萬元整。
四、事故原因分析和性質(zhì)
（一）直接原因
陳輝有無任何安全保護措施的情況下，獨自一人進入有限空間作業(yè)，在進入檢修口時，不慎跌落，被攪拌機內(nèi)刀片割傷，全身多處外傷，后因意識喪失，導(dǎo)致死亡。
�。ǘ╅g接原因
1.建安建材廠未取得住建部門頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》。未認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。安全管理制度不完善，管理職責(zé)分工不明，內(nèi)部管理混亂。未制定有限空間作業(yè)相關(guān)制度，未對公司內(nèi)有危險因素的位置設(shè)置明顯的警示牌，未對廠區(qū)內(nèi)部的隱患進行排除治理，未組織公司內(nèi)部員工進行相關(guān)的安全教育培訓(xùn)，未制定企業(yè)安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案。
2.梅溪街道辦事處落實屬地監(jiān)管責(zé)任不力，日常監(jiān)管巡查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產(chǎn)行為。
3.區(qū)住建局對該企業(yè)違法違規(guī)行為失察，多次巡查未及時發(fā)現(xiàn)涉事企業(yè)違法違規(guī)的生產(chǎn)行為。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”其他傷害事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任瞞報事故。
五、對相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
�。ㄒ唬┙ㄗh不予追究責(zé)任的人員
陳輝有，男，群眾，獨自一人進行有限空間作業(yè)，在檢修口進入時，不慎跌落，被攪拌機內(nèi)的刀片割傷。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰及相關(guān)處理的人員
1.周湘樂，男，群眾，建安建材廠法定代表人，作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，組織制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由岳陽樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項，對其進行處罰；事故發(fā)生后，對事故進行瞞報，建議由岳陽樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項對其作出行政處罰。
2.姚朝忠，男，群眾，建安建材廠股東（實際管理者），企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，組織制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由岳陽樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定作出行政處罰；其參與瞞報，建議由岳陽樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項對其作出行政處罰。
3.張聯(lián)海，男，中共黨員，梅溪街道辦事處應(yīng)急站站長，安全生產(chǎn)監(jiān)管、監(jiān)察不到位，隱患排查不全面、不深入，未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)無《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，屬于非法生產(chǎn)企業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進行處理。
4.許苗，男，中共黨員，梅溪街道辦事處環(huán)衛(wèi)站站長，負(fù)責(zé)環(huán)保日常巡查，對接區(qū)住建日常巡查工作。在日常巡查中未完全履職，未及時準(zhǔn)確的掌握企業(yè)信息，未采取有效措施防止企業(yè)私自生產(chǎn)經(jīng)營，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進行處理。
5.葉湘慶，男，中共黨員，岳陽樓區(qū)住建局墻改服務(wù)中心主任。在日常巡查中，巡查力度不夠，未及時準(zhǔn)確的掌握企業(yè)信息，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進行處理。
6.陳智勇，男，中共黨員，岳陽樓區(qū)梅溪街道辦事處副主任，梅溪街道安全生產(chǎn)跟住建領(lǐng)域分管負(fù)責(zé)人，督促所屬工作人員開展安全生產(chǎn)日常監(jiān)管、檢查巡查責(zé)任壓實不夠，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進行處理。
（三）相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
岳陽市岳陽樓區(qū)建安建材廠，未取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，非法生產(chǎn)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，管理職責(zé)分工不明，未建立有效的有限空間相關(guān)的制度及作業(yè)審批制度，未制定安全管理制度、未進行安全教育培訓(xùn)，未對公司內(nèi)部的隱患進行排查治理，未制定企業(yè)安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案。未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、計劃；第二十一條第五項組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；第二十一條第六項組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；第二十一條第七項及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。建議樓區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項對其作出行政處罰，并提請岳陽樓區(qū)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十三條第四項對其予以關(guān)閉。
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建議梅溪街道辦事處向岳陽樓區(qū)人民政府做出深刻書面檢查。
六、事故的防范措施
為認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，有效預(yù)防類似事故的發(fā)生，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下防范措施：
1.建安建材廠要提高全員法律意識，在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，做到人人遵法守法；發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，及時、如實向政府監(jiān)管部門報告事故，杜絕遲報、謊報、漏報、瞞報問題的發(fā)生。
2.建安建材廠要嚴(yán)格規(guī)范管理，要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，要嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，完善管理制度，完善有限空間作業(yè)相關(guān)制度及審批制度，明確職責(zé)分工，切實加強現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督，切實加強職工安全教育培訓(xùn)，并嚴(yán)格落實各項管理制度及操作規(guī)程，嚴(yán)格落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強管理，防止類似的情況再次發(fā)生，保障企業(yè)安全的生產(chǎn)經(jīng)營。
3.梅溪街道辦事處要強化屬地管理。加強宣傳教育，有效防范安全生產(chǎn)風(fēng)險，堅決遏制各類生產(chǎn)安全事故；加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的巡查檢查，杜絕企業(yè)對事故遲報、謊報、漏報、瞞報情況的發(fā)生；加強安全生產(chǎn)投入，嚴(yán)格執(zhí)法排查轄區(qū)內(nèi)企業(yè)存在的安全隱患，嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營活動，指導(dǎo)督導(dǎo)各企業(yè)建立合法、安全的生產(chǎn)理念，切實提高企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控和隱患排查水平。
4.行業(yè)主管部門要認(rèn)真督促監(jiān)管企業(yè)，除了做好日常的服務(wù)和引導(dǎo)之外，更要對本單位所監(jiān)管的行業(yè)落實好監(jiān)管職責(zé)。改正自身在履行監(jiān)管職責(zé)和服務(wù)群眾過程中存在的各種問題。針對監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題，對問題認(rèn)識不到位、整改責(zé)任不落實、整改不力、敷衍整改、整改后問題依然存在的相關(guān)單位和個人，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，確保問題得到全面徹底整改。
岳陽樓區(qū)梅溪街道建安建材廠“10·18”一般其他傷害事故調(diào)查組
2023年7月20日